缩减流通环节的加价，撇去“以药养医”的泡沫……近几年,向骨科医生递上高值耗材的骨科器械公司，也在遭遇一场名叫“带量采购”的手术。
近日，继创伤类、关节类骨科耗材被纳入带量采购之后，脊柱类骨科耗材的集采方案也掀开一角面纱。业内流传的集采方案（征求意见稿）中，平衡不同竞价单元、促进更多企业中选是一大特色。
如果该集采方案最终获批，就意味着骨科高值耗材市场可能将再次洗牌。
在“水大鱼小”的国内骨科行业，承载着国产替代希望的7家骨科公司，是排在前列的答题者：未来，哪种推广方式更适用？哪项技术能打造不惧竞争的避风港？如何研判政策、借风使力？
近日，一位业内人士通过微信对《每日经济新闻》记者表示，随着带量采购及DRG/DIP医保支付等方式的实施推进，企业应更注重高端产品的技术创新、中低端产品的性价比提升及国际市场拓宽等发展方向。
脊柱类耗材集采将至，涉及超3成骨科植入物市场
新一轮骨科高值耗材集采风暴已经迫近。
4月22日，骨科脊柱类医用耗材历史采购数据填报工作正式开始；5月中旬，《国家组织脊柱类医用耗材集中带量采购方案》（征求意见稿）下发到了骨科企业，初步将椎间盘系统等13类产品系统纳入国家集采。
根据业内流出的文件，此轮集采的突出特点在于平衡性更强。一方面，方案意见稿将参加集采的企业分为A/B/C三个竞价单元，相比于关节类医用耗材集采，增加了一个竞价单元。
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另一方面，文件强调要平衡不同竞价单元、不同企业间的价格差异，同时促进更多企业中选、增强预期稳定性。整体来说，新方案对企业的区分更加细致，也给了中小企业更多机会。
今年2月，国家医保局副局长陈金甫在国务院政策例行吹风会上明确提出，将在“上半年有一套（脊柱类耗材集采）初步的方案，条件成熟的情况下，今年能够顺利进行开标”。
连续集采降价冲击之下，骨科高值耗材集采中标价格“骨折”已不再是新鲜事。2021年9月，中选国家集采的人工关节产品价格从平均3万元降到1万元以内，降幅达到80%以上；同月，安徽第二轮骨科脊柱类耗材集采的产品中选价在2019年的基础上再降59%，年节约资金达2.95亿元。
从此前几轮骨科耗材集采的中标结果来看，头部企业优势明显。只是，这一变动可能给企业业绩带去不确定性。国产骨科龙头威高骨科在2021年年报中直言，“创伤联盟及国家关节带量采购均使产品入院价格大幅降低，降幅超过80%。公司可能面临产品市场价格下降风险，进而导致毛利率下降，对公司未来盈利能力产生不利影响”。
此外，医保支付标准和梯度降价机制等设置，意在引导企业进一步降价，也在直接影响非中选产品、非集采产品的价格。
前述骨科业内人士对每经记者表示，对于骨科三大高值耗材集采，企业普遍关注集采细则的制定、解读，关注点主要集中在产品报价组别的划分、产品报价规则、入围条件中是否有复活机制的设置、集采前后产品全生命周期的保供应配套政策保障等。
他认为，从高值耗材领域的第一批国家集采冠脉支架平均降幅超90%，对比第二批的人工关节集采平均降价82%，集采降幅趋于缓和。随着第三批国家集采脊柱的持续推进，高值耗材各细分领域将迎来重大的结构性调整。例如，后集采时代，国产龙头企业具有打价格战的天然优势，市场份额将进一步集中，国产化替代将进一步提升。
值得注意的是，尽管集中带量采购传导的价格压力在一定程度上压缩了市场规模，但随着人口老龄化进程加快、集采政策刺激骨科手术进一步下沉，中国骨科高值耗材市场仍将保持增长势头。
国联证券在2月18日的研报中表示，基于我国庞大的人口基数、社会老龄化进程加速和医疗需求不断上涨，我国骨科植入医疗器械市场规模由2015年的164亿元增长至2019年的308亿元，CAGR（年均复合增长率）达17.03%。预计未来五年CAGR为14.51%，到2024年增长至607亿元。
人工关节类集采影响已现，爱康医疗业绩排名下降明显
尽管骨科高值耗材市场空间巨大，但独占鳌头的还是外企。
威高骨科招股说明书显示，2019年，中国骨科植入医疗器械整体市场前五大公司分别为强生、美敦力、捷迈、史赛克及威高骨科，市场份额分别为17.24%、9.70%、5.97%、5.19%及4.61%。
从细分领域来看，创伤骨科植入物、脊柱产品和关节产品的国产化率依次降低，其中后两种国产产品与进口产品仍然存在差距，需要时间追赶。
中国骨科植入医疗器械市场主要类别的市场份额 图片来源：威高骨科招股说明书
在“水大鱼小”的国产骨科耗材市场，七家上市公司构成国产替代主力军，包括威高骨科（SH688161，股价44.03元，市值176.12亿元）、大博医疗（SZ002901，股价37.30元，市值155.59亿元）、凯利泰（SZ300326，股价8.02元，市值57.76亿元）、三友医疗（SH688085，股价20.42元，市值46.12亿元）、爱康医疗（HK01789，股价4.82港元，市值53.78亿港元）、春立医疗（SH688236，股价18.54元，市值71.25亿元）和微创医疗（HK00853，股价19.92港元，市值363.04亿港元）。
过去几年，新冠疫情是激荡市场的第一枚石子。
Wind数据显示，新冠疫情发生的2019年，7家公司收入均在亿元级别，疫情暴发后，收入同比增长率逐渐走低。2019年，7家公司的年收入增长率均为正数且算术平均数为46.88%，表现出高成长性；新冠疫情发生的2020年，有2家公司年收入增长率为负值，7家公司的平均年收入增长率为6.02%；过去一年，在疫情形势好转、医院逐渐恢复运营的背景下，7家公司的平均年收入增长率回升至18.25%，但较疫情前已不可同日而语。
与此同时，以人工关节国家集采为代表的多轮骨科高值耗材集采悄然落地，在助力国产替代的同时，也加速了头部企业洗牌，导致出现爱康医疗退出前三，春立医疗业绩挺进前三，大博医疗2022年一季度业绩反超威高骨科的诸多变化。
从2021年业绩看，7家企业中营收规模在10亿元以上的有4家，分别为威高骨科、大博医疗、凯利泰和春立医疗。除了骨科植入物收入占比不高的凯利泰，其余三家虽为典型的骨科耗材企业，但主力产品类别不尽相同。
其中，威高骨科以脊柱类产品见长，2021年实现营收21.54亿元，位列7家企业之首；创伤类产品收入更胜一筹的大博医疗紧随其后，收入同样逼近20亿元；春立医疗的主力产品是关节类假体，2021年收入11.08亿元，较前二者差距较大。
从利润创造能力考量，这样“三足鼎立”的结构仍然成立。2021年，威高骨科、大博医疗、春立医疗的归母净利润分别为6.90亿元、6.73亿元和3.22亿元。而在两年前甚至一年前，胜出春立医疗的爱康医疗则“收缩”明显，无论是营业收入还是归母净利润均在7家企业中排名倒数第二。
人工关节国产企业收入表现（单位：百万元） 图片来源：中泰证券
作为骨科高值耗材第一梯队中为数不多的营业收入和净利润“双降”的上市公司，爱康医疗在2021年年报中直言“新冠疫情和人工关节集中带量采购超出年初我们对市场影响程度的预判”。爱康医疗表示，人工关节集中带量采购政策使集团业绩在当期遭受重挫，特别是在部分省区试点的省采更是严重影响集团的销售增长。
对此，在2020年经历过冠脉支架国家集采的微创医疗应当心有戚戚焉。2021年，微创医疗第二大业务骨科也被纳入集采范围后，公司归母净利润同比下滑44.57%，虽然好过爱康医疗超7成的降幅，但实现净亏损2.76亿元，是7家中唯一一家亏损的企业。
值得注意的是，骨科耗材集采带来的业绩冲击还在继续，即便是排名前二的大博医疗和威高骨科，其归母净利润也在今年一季度分别同比下降11.99%和14.58%，其中威高骨科营业收入下降19.31%，业绩被大博医疗反超。
头部企业销售费用集体拉升，“下沉市场”成为共同选择
“从2017年开始，骨科植入耗材两票制在陕西省（2017年开始）、安徽省（2018年开始）以及福建省（2019年开始）等地开始逐步实施。相关制度的实施，对公司销售业务模式产生一定影响。”2020年7月，大博医疗在年报问询函回复中如是写道。
作为医药改革的成果之一，“两票制”是指药品耗材生产企业到流通企业开一次购销发票，流通企业到医疗机构开一次购销发票。
对于骨科耗材企业而言，“两票制”替代了此前常见的七票、八票，销售服务商只承担部分传统经销商的职责，骨科耗材企业作为产品的生产经营厂商，不仅需要提供骨科产品，还需要配合经销商/配送商及销售服务商共同参与完成产品销售及配套服务，而此前，这些环节由传统经销商负责完成。
两票制经销模式 图片来源：春立医疗年报
与之相伴的是，企业应收款回款周期变长、单位销售收入对应的销售费用增加。Wind数据显示，2021年，除了爱康医疗销售费用为1.87亿元，其余6家企业的销售费用均在2.8亿元以上，其中威高骨科和大博医疗的销售费用分别为7.7亿元和6.55亿元，是其余企业销售费用的数倍。
同时，7家企业销售费用的年同比增长率均在10%~60%之间。其中，以脊柱类植入耗材为主要收入来源的三友医疗年销售费用增长率为58.54%，在头部企业中尤为突出。
对此，三友医疗在年报中表示，是由推动市场下沉、加强销售团队建设等导致的商务服务费增加和人员薪酬增加，以及市场推广费用增加所致。而销售费用年增速排名第二（41.92%）的春立医疗则表示，主要系两票制经销商模式、配送模式对应的销售服务费增加，以及加大市场推广力度所致。
实际上，这两大原因是7家头部骨科企业销售费用攀升的主要原因。而随着集采推进，“下沉市场”几乎是所有国产骨科耗材公司未来销售计划中不可或缺的关键词。
记者注意到，目前，骨科耗材集采的分量原则是医疗机构自主选择，其中国产骨科耗材在大三甲医院的报量偏低，进口公司仍在大医院、中高端市场占据优势地位。
大博医疗骨科植入产品配套的相关工具 图片来源：每经记者 赵李南 摄（资料图）
因此，二级医院成为骨科耗材国产替代的主战场。随着集采压低骨科耗材产品价格，骨科手术进一步下沉，为国产骨科公司发挥本土渠道优势和价格优势，争取更大市场份额提供了机会。
这也就解释了，为何产品以中高端骨科植入物为主的威高骨科，也开始执行渠道下沉的销售战略，加强销售渠道的拓展和二级医院开发。
前述骨科业内人士对记者解释，二线及以下医院受医疗资源、技术条件水平、分级诊疗政策等因素影响，其国产骨科耗材产品的覆盖占比相对进口骨科耗材较多；进口医疗器械依托其关键原材料、产品核心元器件、专利技术及生产工艺等优势，具有更大的市场定价权，在一线医疗机构及一线市场的占有体量及占比较高。
随着国家大力推进县域经济发展的重大战略部署，未来经济发展的各要素将持续对县域内医疗卫生机构进行资源的大力扶持，从而推动众多二级以下城市医疗资源扩容及医疗机构的高质量发展，对于国产骨科高值耗材厂商意味着发展契机。
企业加码亚专科骨科耗材研发，未来医生也要加大创新力度
按照植入治疗部位的不同，骨科植入器械分为五大类，即创伤类、脊柱类、关节类、运动医学类、颅颌面外科类。随着骨科高值耗材集采日趋常态化，从传统三大类耗材向其余亚专科骨科耗材布局，是国产骨科企业的共同选择。
例如，大博医疗在2021年年报中表示，在增加人工关节、运动医学等骨科产品规模与品类的同时，拓展颅颌面外科、普外科、微创外科及齿科等医用高值耗材领域；基于国家关节集采态势，春立医疗在去年加大了关节手术机器人、运动医学、PRP（富血小板血浆）、口腔等新管线的产品研发，研发投入总额较2020年同比增长44.41%。
与此同时，高研发支出成为骨科耗材企业的共性。每经记者根据Wind数据及2021年末美元汇率折算整理发现，威高骨科研发支出在7家企业中最高，微创医疗的研发支出同比接近翻倍。
数据来源：wind金融终端
前述骨科业内人士认为，随着行业研发投入接近国际平均水平，进一步激发产品和技术创新，国产医疗器械将在高端医疗器械核心技术和自主知识产权方面迎来突破，中国医疗器械价值链分布将发生变更。
未来，创新技术产品、或未在带量采购品种范围内的骨科耗材将迎来“黄金发展时期”。例如，受益于国内在5G技术上的强势地位，在多家企业发展战略中屡次现身的手术机器人，将成为国产手术机器人弯道超车的机会。
此外，带量采购结果的执行，对医生的治疗及医技水平提升也具有重要意义，将逐步引导医生不断探索提升高技术含量的术式及诊疗手段。
一位从业二十多年的基层医院骨科医生通过微信对记者表示，基层医生对于骨科高值耗材集采讨论最多的，是耗材质量是否能够保证，厂商在微利状态下能否满足临床实际需求量，是否存在以次充好、分解收费，市场如何监管和医院绩效是否会受影响等问题。
据该医生感受，其所在医院从去年年底开始执行人工关节国家集采价格。今年4月份开始，关节外科病员开始明显增多，医生工作量加大，但没有超过预期，依然严格把握手术适应症，没有因为集采降价、百姓负担减轻而放宽标准。
该医生表示，手术机器人在关节、脊柱手术中应用较多，在创伤类手术中的应用因疾病性质的不确定性而受限。目前，其所在医院正在申请购置。
不过，集采后，该医生所在医院对接器械商跟台和服务质量有所下降，为规范诊疗操作和严格规范执业，医院计划本年底取消跟台服务。
“骨科由粗放到精细、由开放到微创、由传统到精准、由简陋到各种高科技手段（3D打印、机器人、仿生技术等）的运用等，二十年来发生了巨大的变化。医生要加大创新力度，努力成为研究型、创新型人才，并在临床实践中大胆实践，才能适应时代，做一个合格的医生。”该医生表示。
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